任正刚教授专访：TACE 联合伊芙琳非尼的时机以及肝癌消融治疗的指征

编者按：TACE 和降温病人是迄今病人胃癌的极其重要方式将，其中 TACE 牵头卡罗非尼的提案也是病人中中后期胃癌的近似于步骤。丁香园就 TACE 与卡罗非尼牵头病人的时机以及降温病人的化学疗法等话题采访了上海交通大学附属凤林病房胃内科任正刚客座教授，康奈尔大学严厉批评进行时了精细、耐心的题目。

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丁香园：对于中、中后期胃癌存有单纯 TACE 病人预后不良因素的病征，应考虑牵头卡罗非尼，请问牵头病人的具体时机如何选择？如何进行时牵头病人的评核？

任正刚客座教授：TACE 是病人胃癌的近似于步骤，中华民族约有高达 50% 的病征无需遵从 TACE 病人。迄今 TACE 主要引入病变局限于胃内、不伴远处转到的中期病征，当然也可以用于中后期病征，包括合并门静脉癌栓的病征。

总体而言，TACE 是病人胃癌的直接暴力手段，但也存有一般来说。对于单纯 TACE 病人收场或者不佳的病征，牵头选用卡罗非尼有可能带来更加多的生存获益。就 TACE 牵头卡罗非尼的时机而言，迄今主要有两种用法，一种是在 TACE 的同时应予卡罗非尼病人，另一种是 TACE 病人就此结束后再序贯选用卡罗非尼。

TACE 术后由于胃动脉高血压可导致依赖血供的巨噬细胞缺氧缺血，紧接而代偿特质上调甲状腺内皮湿润因子（VEGF）的隐含，结果高中学生甲状腺形成，宏观上用到 TACE 病人收场的结局；而卡罗非尼是多蛋白激酶可抑制剂，一方面可以可抑制 VEGF 而可抑制甲状腺填充，另一方面又可以通过可抑制 MAPK 等可抑制湿润，因此两者联用可起到协同作用。

我们建议在 TACE 术后应上报胃肾功能、血常规，在尽可能病征选用 TACE 病人的不良反应可遵从的情形，短期内给病征服用卡罗非尼。

就评核步骤而言，近几年来非标准规范的是 RECIST1.0 标准规范，简介的有 RECIST1.1 标准规范。RECIST 是评核治果的客观标准规范，但该标准规范侧重于增加的程度。然而 TACE 及卡罗非尼的精准度主要不在于缩瘤，但这并不假定病人无效，有可能早就发生肺部但并未体现为体积增加，这些都可通过增强 CT 或增强 MRI 核实。因此迄今临床上推荐选用 mRECIST 标准规范进行时评核，与传统意义的 RECIST 标准规范各不相同，它不仅关注一般来说发生变化，更加关注在增强 CT 或 MRI 上有活特质的部分是否减小，因而卡罗非尼和 TACE 选用 mRECIST 标准规范来评核更加生物科学。当然最极其重要的标准规范确实是病人后病征的生存期能否得到延长，这也是迄今辨别预后的「金标准规范」。

丁香园：您如何评分降温术在胃癌病人中的地位？什么样的病征适合选用胃癌降温术？

任正刚客座教授：胃癌的降温病人兴起于上个世纪九十年代，最近似于的步骤是收发器降温，此外还有辐射降温、激光降温等其他方式将，但是最经典的是无水酒精注射。降温病人的特征是精准度较为准确，无论选用的暴力手段是收发器还是辐射，降温可以使巨噬细胞显然肺部。因此迄今我们指出这是一种紧接动手术以外的根治特质的病人步骤，只要化学疗法正确，尤其是对于小于 3 cm 的胃癌，在新科技操作得当的情形，其生存期和动手术病人没有显著区别。所以对于最初的小胃癌，降温病人是可替代动手术的根治特质步骤，属最初胃癌的一线病人暴力手段。根据国外的《原发特质胃癌诊疗规范（2017 旧版）》以及近几年来巴塞罗那临床胃癌指南（BCLC）、美国胃病学会（AASLD）、欧洲胃病学会（EASL）指南，降温病人都是最初小胃癌的一线提案。

当然，充分掌握降温病人的指征，才能使病征更加多的获益。中华民族指南推荐的胃癌降温病人指征为：单发厚度小于 5 cm；对于多发，个数少于 3 个，厚度小于 3 cm。该指征等价于胃移植的热那亚标准规范，在新科技掌握得当的情形可以达到类似动手术切除术的。

至于同等下、动手术与降温病人的选择问题，动手术切除术是经典的步骤，切除术的范围可以更加大，这是降温病人所无法达到的，因而动手术切除术相对病人较为从根本上，某种程度精准度会更加好，所以最初小胃癌病征如果可以耐受鉴定特质胃切除术，应颇受欢迎动手术切除术。而对于伴胃硬化、所在位置很深的小胃癌，动手术切除术的失血将更加多、对胃脏的受到影响更加大，此时用收发器或辐射收发器的精准度更加好。对于靠近胃包膜的，动手术切除术相对难以，而选用降温病人则更加难以并发症、并发症更加多，选择动手术切除术更加合适。

所以在考验动手术病人和降温病人时，无需整体考虑病征年长、一般状况、不对胃硬化、胃脏程度、所在位置等因素，这样才能使病征更加多的获益于降温病人。

能够提醒的是，上面提到的降温病人指征指的是根治特质病人，但降温作为一种确切的病人暴力手段，多发或大胃癌并不是病人的禁忌。比如对于中期胃癌病征，介入病人后牵头降温病人有可能取得比直接介入病人更加好的精准度，这类病征遵从介入病人后有可能大部分病变早就肺部，但还有可能残余一些活特质的病变，此时可以紧接续选用介入病人，但牵头降温病人有可能使病变肺部较为直接、从根本上。当然这种病人步骤也不显然仅限于于所有病征，具体还能够结合侵犯的范围、一般来说、所在位置、为数，进行时整体辨别和个体化病人。

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校对： 孔宇森